?唐维兵
撰写
南京医院新生儿外科路长贵唐维兵
加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是指以循证医学证据为基础，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进患者康复。ERAS是近20余年来发展起来的外科围手术期处理创新理念和治疗康复模式，其核心是减少手术患者围手术期机体的应激反应，包括生理和心理的应激，随着对应激概念认识的加深，麻醉及镇痛技术的提高，微创手术的迅速发展以及循证医学的进步，ERAS目前已广泛应用于成人胃肠外科、肝胆胰外科、骨科、泌尿外科、妇科等领域，并获得了较好的临床效果。年12月，国家卫生和计划生育委员会加速康复外科专家委员会成立，标志着ERAS的推广和应用已进入国家策略。
ERAS虽然起源于成人外科，但近年来随着儿外科的发展，特别是儿童微创外科、儿科麻醉学及营养学的发展，目前ERAS已逐步应用于小儿外科领域，在小儿普外科、新生儿外科、泌尿外科、急诊外科、骨科及心脏外科均有不同程度探索，并取得了一定的效果，但总体上仍存在ERAS措施应用不规范、缺乏大样本、前瞻性对照研究的弊端，而且目前国内外尚未见儿童加速康复外科指南的发布，如何在儿童患者中实施ERAS，需要进一步探索和研究。
ERAS在小儿外科的应用情况
在围手术期ERAS实施原则和措施上，儿童患者和成人患者基本是一致的，成人的ERAS措施通过适当的修正，理论上都可以应用到儿童的围手术期处理中，但不能照搬，必须经过深入研究及临床实践过程。依据执行时间的差异，可分为术前、术中和术后措施。术前措施主要包括宣教、营养评估和改善、禁食时间、机械性肠道准备方式选择等；术中措施主要包括手术方式的选择、液体控制、保温和麻醉等；术后措施主要包括早期肠内营养、早期活动、镇痛措施、各类导管的及时拔除等。
尽管目前认为合理的ERAS方案在成人外科是有效的，可明显改善预后，但儿童存在其特殊性，成人的ERAS方案必须经过深入研究才能判断其在小儿外科中的有效性。年，RoveKO等对目前儿科ERAS经验进行总结指出，虽然目前ERAS在儿科各类外科手术中均有不同程度的研究，但研究质量均为一般或者低下，研究存在明显误差，比如大部分研究为回顾性研究，缺乏前瞻性研究；各项研究中ERAS措施应用少、应用不规范（平均5.6项，成人约24项）；研究时多采用历史对照，缺乏随机对照研究；研究中对临床结局及相关并发症评估未能采用统一的标准等。当然，小儿ERAS研究仍然处于发展阶段，在儿科ERAS实施的过程中，根据患者的围手术期实际情况，有计划地选择一项或几项适合的管理措施，同样可以为患者的术后康复带来益处；而不需要强制使用整套ERAS管理计划。年开始，美国亚特兰大儿童健康中心牵头启动全美儿外科ERAS调研及专家共识建立，调查美国小儿外科医师ERAS相关措施在儿外科临床中的应用、接受情况，并经过多轮专家咨询和论证，于年在《美国小儿外科杂志》发表专家共识，采纳了成人ERAS项目22条中的20条，术前不进行机械性肠道准备、术后使用胰岛素控制高血糖这2条暂时未放到儿童ERAS执行项目中。蒋维维等就婴儿术前2h是否可以口服碳水化合物的困惑进行了前瞻性多中心临床研究，证实术前2h口服10%的碳水化合物对患儿安全有益。唐杰等就婴儿先天性巨结肠ERAS应用进行了前瞻性多中心临床研究，采用了约15项ERAS措施，证实在先天性巨结肠手术患儿的应用中是有益的。
ERAS在小儿外科应用面临的挑战
儿童是一个特殊的群体，在机体的成熟程度、对创伤的恢复能力、疾病谱等多方面与成人都存在显著差异，故其对创伤的应激反应与成人存在显著差异。目前在成人择期手术中已经取得的成功经验不能全部照搬应用到小儿这一特殊人群，必须经过探索和优化，这也是在小儿外科中进行ERAS临床研究需要重点